日前， center;">附录A

（规范性附录）

A.1环保承诺书

环保承诺书（样本）

深圳市人居环境委员会：

我单位已了解《深圳市工业污染源污染防治设施建设与管理规范化技术指引》、《排污许可证管理暂行办法》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权力和义务。我单位将严格按照深圳市要求进行污染防治设施规范化建设与管理，对所提交的排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位承诺不存在偷排、直排废水、闲置或不正常使用污染防治设施、私设排污口、擅自增设工艺、增加污染因子和排污量、添加自来水弄虚作假、私自转移危险废物等一系列违法行为。我单位按照排污许可证的规定排放污染物、规范运行管理、运行维护污染治理设施、开展自行监测、进行台账记录、评估守法情况并按时提交执行报告、及时公开信息，并自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。

特此承诺。

（声明：企业其他依法需要承担并申请排污许可证的环境保护法律义务，应在承诺书中补充。）

单位名称：（盖章）

法定代表人：（签字）

年月日

A.2台账管理主要内容

（1）设施类别：包括生产设施和污染防治设施等。

（2）操作参数：包括设施的基本信息、污染治理措施运行管理信息、监测记录信息、其他环境管理信息等。

（3）记录内容：

基本信息包括：企业、生产设施、治理设施的名称、工艺等排污许可证规定的各项排污单位基本信息的实际情况及与污染物排放相关的主要运行参数等；包括原料用量、辅料用量、能耗量、产品量等企业基本生产信息。

污染治理措施运行管理信息包括：DCS曲线（模拟量点随时间变化的趋势记录曲线，通过趋势曲线可以分析生产过程的变化过程，从而优化生产，及对事件进行分析）等。

监测记录信息包括：手工监测的记录和自动监测运维记录信息，以及与监测记录相关的生产和污染治理设施运行状况记录信息等。

（4）记录频次：指一段时期内环境管理台账记录的次数要求，如1次/小时、1次/日、1次/月、1次/季等。

（5）记录形式：环境管理台账记录的方式，包括电子台账、纸质台账等。

（6）物料平衡比对：通过记录企业一定时间段内（每月/每季度/每年）的原材料、辅料、能耗量（用电量/用水量）、产品产量、污水量、污泥量、废气量、物料回收量、物料损耗量、外排污染物主要因子含量等，纵向对企业生产运营情况进行比较，并考虑不同行业可允许的偏差范围，掌握企业的物料平衡情况。